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En el marco del curso “Hormonas y Adolescencia”, organizado la semana pasada por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes y dirigido a médicos y profesionales de la salud, estuve presente en la charla titulada “Desafíos en el tratamiento de la diabetes en la adolescencia”, del Dr. Philip Walravens.

Ya el título me dejaba en claro que más que hablar de tratamientos y temas científicos, el Dr. Walravens haría una exposición de experiencias personales en sus largos años de carrera profesional.

El Dr. Walravens, 70 años, es endocrinólogo infantil. Trabaja en Denver, Colorado, en el Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, uno de los centros de manejo de diabetes en niños más importantes del mundo.

La exposición del Dr. Waravens, se desarrolló en un chispeante español, pues es hijo de madre chilena.

Lo primero que dijo, para distender el ambiente fue que no habría palabras de más de 18 letras en su presentación, en una graciosa alusión a que las charlas que le precedieron tenían mucha terminología científica, difícil de pronunciar hasta por los expertos.

Partió mencionando que en el Barbara Davis Center, en el manejo de la diabetes de los adolescentes hacen algunas “cosas no tradicionales”, las que a veces son difíciles de entender por quienes recién se insertan en dicho ambiente o son muy dogmáticos.

El Dr. Walravens dice que hay que observar con cuidado el cúmulo de situaciones con las que debe lidiar el niño que se transforma en adulto: con él mismo, con los amigos, con sus parientes, con la escuela, sus hermanos, sus padres, con todo el mundo, con la adolescencia, con los doctores… y con la diabetes.

Cuando le dijo a un padre que debía hacer una presentación sobre cómo tratar a los adolescentes con tipo 1… El padre le contestó: “¡Buena suerte!”

Pero… ¿cómo abordarlo? Entonces decidió que había dos tipos de adolescentes… Sin embargo, el Dr. Walravens concluyó que hay más y los enumera: los varones, las niñas, los gordos, los flacos, los normales, los locos, los que conocimos cuando niños que eran tan buenos y fáciles de tratar, y los que ahora tienen 15 años y se están volviendo locos… Es decir hay de todo.

Y es que están los que fueron diagnosticado cuando bebés, que crecen, llegan a la adolescencia y tienen 6 años de locura y luego vuelven a la normalidad naturalmente, sin ningún tipo de intervención divina…

Y están los que son diagnosticados en la adolescencia, cuando la vida les cambia dramáticamente y deben enfrentarse a cosas que tienen que hacer (la dieta, las inyecciones, los controles, etc.) pero que no quieren hacer.

Entonces, agrega el Dr. Walravens, nos encontramos que la American Diabetes Association (ADA) en 2008 fijó las metas de hemoglobina glicosilada…

Y estas son:
Niños menores de 6 años deberían tener entre 7,5% y 8,5%.
Niños entre los 6 y los 12 años menos de 8%.
Niños entre 13 y 19 años, su HbA1c debe ser menor a 7,5%
Y los adultos deberían tener una HbA1c inferior a 7% o incluso menor a 6,5%…

Eso dicen las “normas”. Walravens agrega que esto no es práctico. Que se hizo en base a un grupo de pacientes muy pequeños, casi todos con bombas, todos con una vida muy perfecta, provenientes de familias bien constituidas… Esos niños irán a las mejores universidades de los Estados Unidos… Pero ese no es el mundo real. O no al menos el que les toca ver a él y sus colegas.

Por eso es que en el Barbara Davis Center trabajan con las siguientes metas de hemoglobina glicosilada.

Bebes, menor a 9%, si no es así, lo más probable es que esa criatura se vea expuesta a mucha hipoglucemias
Niños de entre 3 y 5 años, HbA1c aceptable de entre 7,5 a 8,5%. Y es que en esta etapa son los parientes los que controlan la diabetes.
Entre los 6 y 12 años, cuando ya van a la escuela y manejan ciertos parámetros de independencia, el Dr. Walravens menciona como una HbA1c aceptable una menor a 8,5%.
Entre los 12 y los 15… Muy honestamente dice: “No lo se, menor a 9% está bien”…
Y entre los 15 y los 18 cualquier número entre 8 y 9 es bueno… Y esto tiene como base su realidad…


Quienes ya tiene diabetes y llegan a los 13 años sufren una verdadera revolución física. Quieren comer y beber de todo, cambian de amigos, cambian de escuela… El teléfono es su mejor compañero. Entre medio hay que inyectarse dos veces al día. No mirar los chocolates, no mirar el alcohol, los cigarrillos, las drogas, las tortas. Hay que pincharse para saber la glucemia… Y entre todo esto están las niñitas, que hasta ese momento caminaban gráciles, luciendo su delgada figura y… comienzan a engordar. Pronto descubren la razón: “Es que engordo por la insulina y no quiero más…”.

El Dr. Walravens menciona que tiene pacientes a los que les molesta salir en público con los amigos. O que al conocer nuevas personas y hacer nuevos amigos no les gusta explicar qué es lo que tienen, por qué tienen que inyectarse, explicar por qué no pueden comer en cualquier momento. Por qué deben salir a calle con bolsos con insulina, tiras reactivas y un poco de azúcar… Y por cierto que están todos los cambios emocionales.

En los Estados Unidos, este tipo de niños es tratado con las mismas insulinas que tenemos en Chile.

Por ejemplo, usan insulina rápida, ultrarápidas, NPH, Levemir y Lantus.
también usan bastante las premezclas, como las de 75/25 u 80/20, ideales para niños que no quieren tantos pinchazos.

Walravens menciona que por ejemplo se puede mezclar Lantus con Novorapid. Por cierto que aquello no es de gusto de los laboratorios, pero hay papers que confirman su efectividad. Es cierto que en ese caso la Lantus funciona sólo al 80% pero para solucionar eso se aumenta la dosis y ya está.

Algo similar ocurre con Levemir, que se puede mezclar con Novo Rapid, sin en embargo, en este caso es la Novo Rapid la que pierde algo de potencia y no tiene la misma duración que sola, por lo mismo que es mejor usar cristalina en la mezcla.

Hay muchos estudios que confirman las duraciones efectivas de las insulinas. Por lo mismo es que con las alternativas disponibles, si se quieren evitar más pinchazos, o la administración de la insulina en la escuela, una buena alternativa es la NPH. Es eso hay que ser abiertos para encontrar el tratamiento que se adapte al adolescente en cuestión.

Los problemas de tratamiento al que se ven enfrentados los médicos que atienden adolescentes son por ejemplo el aumento de peso en la pubertad y el crecimiento.
Se dice que un aumento de 30% en el peso es lo normal, pero con insulina esa cifra se dispara…
Por lo mismo es que las niñas se encuentran gordas. Aprenden que si no toman su insulina no engordan tanto y pueden perder peso además…

Otro inconveniente es que a los adolescentes no les gustan las hipoglucemias en la escuela. No les gusta almorzar en el colegio y tener que inyectarse…

Incluso aquellos que usan bomba… no quieren usarla! Se miden la glucemia, cuentan carbohidratos… pero no se pasan el bolo. Se pasean con la bomba, y no quieren mostrarla… Entonces a veces miran lo que comen y adivinan lo que se tienen que administrar… Y si aciertan… bien… Y si no…

Los pacientes que el Dr. Walravens considera que se portan bien están con hemoglobinas glicosiladas entre 8% y 9%. Y les felicitan, que sigan haciendo lo mismo con su tratamiento, pues esto durará 3, 4, ó 5 años y bajará naturalmente a 7,5%. ¿Por qué? Porque entonces se habrá acabado de crecer. Cuando acaben de crecer irán a la universidad, tendrán novios o novias, tendrán auto, la vida comienza a arreglarse y hay menos estrés. Ya saben lo que harán en el futuro.

A los que llegan con HbA1c de 11, 12, 13, 14… ó 15% (la máquina no mide más), los tienen con mezclas de 70/25 ó 50/50 dos veces por día. La mayoría de esos pacientes son hijos de inmigrantes, generalmente ilegales, lo que suma al problema el tema económico. Entonces, sin seguros de salud que cubran lo que necesitan, no queda más que recurrir a la NPH y a la Cristalina.
En estos casos, el protocolo indica que uno de los parientes debe dar una de las dos dosis por día, pues si les dejan la responsabilidad a los adolescentes, nada garantiza que lo hagan.
Ensayan NPH y rápida en las mañanas y otras mezclas por la tarde si el seguro lo cubre.
Es decir, los médicos tienden a ser muy creativos para entregarles a los pacientes todas las condiciones para que mejoren su control con las herramientas disponibles.
De más está decir que si el paciente usa bomba es conminado a usarla bien.

Organizan los controles cada mes o cada 6 semanas… Porque si a un chico lo sacan un par de horas de su “hábitat”, al final están tan aburridos de perder dos horas sin teléfono, salir de la escuela, ver a los médicos, mirar las últimas glucemias, que les restrieguen su mala HbA1c… que finalmente no les queda más que motivarse a cuidar su diabetes.

Otro punto que toca el Dr. Walravens es preocuparse de la depresión. Menciona una cifra que no es menor: el 30% de los pacientes con diabetes tipo 1 y con diabetes tipo 2 tiene problemas de depresión.

También hay que considerar los desórdenes de alimentación.

Se necesita mucha paciencia, mucha dedicación. Los parientes se enojan bastante porque todo se hace cuesta arriba, pero hay que estar ahí.

El pediatra que controla a estos niños debe asegurarse que estén creciendo. Si toman su insulina, el azúcar estará más bajo, los músculos crecen, por lo tanto la talla se eleva, lo que es bueno para la autoestima de los niños también.

Como equipo médico deben organizar la transición, cuando se acaba la adolescencia y comienza el resto de la vida, la adultez.

La experiencia del Barbara Davis Center es que les basta cruzar la calle para salir del edificio donde se atienden los niños y llegar donde están los médicos que ven adultos.

Pero esta situación no se da en todos los casos. Por ello es que todos los médicos que ven niños deben pensar en la transición, deben pensar cuándo será la hora de mandarlos a un médico de adultos que conozca de diabetes tipo 1.

La mayoría de los centros no tienen médicos de adultos especializados. Por lo mismo es que el Dr. Walravens sigue viendo a los niños hasta que llegan a la Universidad… Lo mismo con las niñas, no si están embarazadas, pues en ese caso pasan con médicos con más experiencia.

Concluye el Dr. Walravens que con los avances que estamos viendo hoy en día en materia tecnológica, la cura mecánica a la diabetes (un páncreas artificial) estará en 5, 10, 20 años. Mientras tanto hay que seguir ayudando a los adolescentes para que lleguen a adultos sin complicaciones.