MiDiabetes lo prueba

Mi Diabetes lo prueba: MiniMed 670G, casi-casi un páncreas artificial.

Fue lanzada en marzo pasado oficialmente en Chile, aunque su pre venta comenzó a fines del 2017 para algunos usuarios de Medtronic en Chile. De esta forma nuestro país se convirtió en el segundo a nivel mundial en tener la bomba de insulina MiniMed 670G disponible para los usuarios.

La bomba de insulina MiniMed 670G es un avance importante respecto de los modelos que había hasta ahora, pues a la detención predictiva de la infusión de insulina basal en caso de hipoglicemia (bomba 640G, también disponible en Chile), suma la infusión de micro bolos como infusión basal automáticamente en caso de que la glicemia suba por sobre el objetivo establecido.


La MiniMed 670G usa un nuevo transmisor además  del nuevo sensor Guardian Sensor 3, aprobado por la FDA para ser usado en la parte posterior del brazo, más preciso que el Enlite 2. Se dice que tiene un MARD (medida para establecer la precisión, mientras más bajo más preciso) de 9.64% cuando es calibrado 3 a 4 veces al día y 10.55% con dos calibraciones. Según datos presentados en el Congreso ATTD de Viena este año, es 20% más preciso que el sensor Enlite. Además, el Guardian Sensor 3 tiene una duración de 7 días, uno más que Enlite.

En Modo Automático la bomba hace ajustes de las “basales” automáticamente  usando las lecturas del sensor. Si la glicemia comienza a subir, la bomba envía micro bolos cada 5 minutos para detener o compensar esa alza.
Por el contrario, si la tendencia es hacia abajo, se reduce automáticamente la basal enviada, llegando incluso a cero unidades.

A la hora de las comidas, el usuario todavía necesita ingresar los hidratos de carbono ingeridos y la glicemia capilar del momento.

Existe el calculador, que le indicará la cantidad de insulina para esa comida con esa glicemia, pero… Ese bolo no puede ser modificado.

En el Modo Manual, la bomba funciona igual que una MiniMed 640G, puede detener la infusión de insulina basal mucho antes que la hipoglicemia ocurra, ayudando a prevenirlas o minimizar su impacto.


Externamente la nueva bomba es igual que la MiniMed 640G, mismo tamaño y peso.
Cuando la MiniMed 670G está en Modo Automático, veremos en la pantalla al centro un número, la glicemia que registra el sensor, dentro de un escudo con bordes azules.

A diferencia de la 640G,  en vez de tener el botón de Menú a la derecha en la parte frontal, vemos uno con una onda, como un gráfico. Ese botón nos permite acceder a las curvas de las últimas 3, 6, 12 y 24 horas.
A mi me gustaba más lo que veíamos en el primer pantallazo de la 640G, mucha más información. Acá, si no hay flechas sobre el número no sabemos la tendencia.
Pero hay un detalle interesante. Se incorporan algunos íconos que ya habíamos visto en la App del Guardian Connect, el monitor continuo que es posible visualizar en el iPhone y los iPads: un tenedor y cuchillo para marcar los bolos de comidas y “gotas de sangre” para el registro e las glicemias capilares entre otros.
Respecto de los menús, ya dentro de los ajustes de programación, son un poco distintos a como los aprendimos con la 640G, pero nada que con práctica no podamos usar.


Lo más relevante

En mi experiencia, la intervención directa del usuario se reduce: como siempre hasta ahora, a la hora de comer para introducir la glicemia capilar y la cantidad de hidratos de carbono a consumir. Con esos datos la bomba hace los cálculos pertinentes e infunde el bolo necesario.
Y no debería haber nada más.

Si el cálculo de hidratos de carbono está bien hecho, si los parámetros de ratio y duración de la insulina activa son los correctos y no hay un hecho externo que afecte al usuario, pues la bomba debería mantenerlo en el rango, evitando tanto una hipo como una hiper desmedida.

En el Modo Automático no hay bolos cuadrados ni duales. Ni bolos manuales (causantes de tantas hipos). Solo hay un único bolo, que pasa de una sola vez. ¿Cómo lo hago al comer pizza o algo con mucha grasa o mucho queso, como una empanada? Pues envío un bolo de refuerzo a las dos horas de haber comenzado a comer, igual como hacía antes, pero para hacerlo debo “mentir”: decirle al sistema que me voy a comer una cantidad de hidratos de carbono y no hacerlo. Pero ojo, es una acción que demanda mucho ensayo y error

Se supone que si hay una hiperglicemia sostenida, el sistema debería ser capaz de mantenerla a raya… O avisar que es necesario un bolo de corrección.

Algo importante de recordar y que dice relación con mi experiencia.
Yo antes, para estar más tiempo en rango, cuando observaba que mi glicemia iba subiendo, aumentaba la infusión basal por unos minutos (dependiendo de la hora del día, de la velocidad de ascenso, etc.).

Hoy no hago eso, no porque no quiera. Es que la MiniMed 670G  lo hace sola: inyecta micro bolos, de distintas dosis, cada 5 minutos (en la pantalla, en la parte superior, como un círculo color magenta). O sea, puede dejar de preocuparme un poco de ese tema y dedicarme a otras cosas.


¿Páncreas artificial?

Cuando se presentaban los primeros estudios o incluso ya al momento de aprobarse la MiniMed 670G, se habló que era el primer “sistema híbrido de páncreas artificial”.  Y razón tenían, pues todavía no funciona 100% automático, como mencioné más arriba.
Sabemos que hay iniciativas de grupos y particulares, que apelando al conocimiento informático y de salud de distintas personas, han unido algunos gadgets (una bomba de insulina, un monitor continuo de glucosa y un micro computador) y han  conseguido lo mismo que la 670G  y más incluso, creando también un “páncreas artificial” portátil. Sin dudas que con esas acciones le ponen tarea a la industria y a los entes reguladores para que aceleren el paso. Y mucho han conseguido al respecto.
¿Entonces donde está el valor de lo que vemos publicado incluso en la prensa no especializada respecto de este sistema “híbrido de páncreas artificial”?
En que es el primer sistema así que se ofrece a nivel comercial, con los estudios pertinentes y las garantías que cualquier persona y profesional de la salud exigiría en términos de seguridad para el paciente. No podemos perder de vista eso.


Tiempo en rango.

Cuando los tiempos y los paradigmas en salud también están cambiando, cuando la hemoglobina glicosilada comienza a dejar de ser el gold estándar del control de la diabetes surge el concepto de tiempo en rango. El tiempo en rango es clave, y aunque todavía no hay un consenso pleno a nivel de investigadores, hay estudios que hablan que el rango más seguro para las personas con diabetes es 70 – 180, y eso es lo que se muestra, a modo de estandarización, en la mayoría de los trabajos de investigación que hablan de este tema. Entonces hoy se habla que el ideal es estar por sobre el 70% del tiempo entre 70 y 180 mg/dL.

En términos de metas, lo que busca la bomba de insulina con monitoreo continuo MiniMed 670G de Medtronic es llevar al paciente en todo momento al objetivo de 120 mg/dL Y en caso de hacer ejercicio, a 150 mg/dL.
No hay otras opciones. No las busquen porque en el Modo Automático no las van a encontrar.

Algunos detalles

El Sensor Guardian 3 tiene un nuevo aplicador, más sencillo de usar, que viene incluido en el kit inicial.

La MiniMed 670G usa una pila AA, de preferencia de litio, pero también se pueden usar alcalinas, y hasta de níquel recargables.

Como las bombas anteriores de la misma marca, utiliza reservorios de 3 ml y todas las cánulas de Medtronic son compatibles.

Es resistente al agua… Si no tiene alguna trizadura, resiste según el fabricante hasta los 3.6 metros de profundidad por hasta 24 horas. Yo no he probado nunca esta característica. Tampoco me ducho con ella.

Guarda un historial en su memoria de hasta 90 días.

Las descargas de la información, o en realidad la subida de los datos a la nube, en donde está la recientemente remozada plataforma CareLink, se realiza mediante el dispositivo USB CareLink o el medidor de glucosa de Bayer Contour Link 2.4.

Los problemas que se pueden presentar son los mismos que con otras bombas: oclusiones, dosis mal calculadas por error en el conteo de hidratos de carbono, hiper o hipoglicemias, así como fallas en el sensor por no realizar las calibraciones apropiadamente.

Esta bomba fue aprobada para uso en mayores de 14 años en septiembre de 2016 y se comenzó a vender en la primavera de 2017 en los Estados Unidos de América. Recientemente, y luego que Medtronic presentara los estudios que al respecto le solicitó la FDA, fue aprobada en población mayor de 7 años.

Mi experiencia

Comencé a usar la MiniMed 670G el 8 de marzo de este año. Y como suele ocurrirme con todo cambio de tratamiento, con muchas y altas expectativas por probar algo nuevo y que se supone es mejor que lo que ya tenía.

Le experiencia ganada luego de casi 3 años usando el modelo anterior, la 640G, sin duda ayudan a que el entendimiento sea más fácil y solo haya que esforzarse en aprender lo nuevo, pero… A no engañarse. Esa misma experiencia hace que uno se sienta un poco perturbado pues al estar acostumbrado a un tipo de menús, a una secuencia de acciones, tener que hacerlo de un modo distinto o con más pasos se nota al comienzo

Estuve las 2 semanas que recomienda la gente de Medtronic en “Modo Manual”, o sea como si estuviera usando una MiniMed 640G, esto para que la bomba fuera “conociendo” mis datos, mis rutinas, y desde ahí extrajera información para alimentar el algoritmo que el Modo Automático usa.

Por eso uno no debe “mentirle” a la bomba ingresando parámetros errados a propósito.

Ya en Modo Automático comencé este viaje en una verdadera montaña rusa… Comencé a ver valores que hacía mucho tiempo no veía. Si hasta ahora no pasaba los 140 o 160 luego de las comidas, ahora estaba llegando fácil a los 190, 200 post prandial… Y yo con ganas de corregir y el sistema no me dejaba.
Esto me generó mucha frustración.
Si antes, con la 640G apenas veía un 130 ya estaba tomando medidas para corregir eso… Ahora veía con desesperación como mi glicemia subía, subía y subía sin poder yo hacer nada.

Tanta frustración sentí que en el siguiente control con mi médico le dije: “Doc, muchas gracias por haberme dado la oportunidad de probar la 670 pero yo vuelvo a la 640… No aguanto más estas hiper glicemias!”
Y en ese momento estaba en modo 640 ya, había vuelto por decisión propia.
Se lo dije a él y a mi enfermera educadora. Ambos me miraron raro. Pero sobre todo mi Doc, que mirando el gráfico que le llevaba me dijo: “Mmmm… llevas dos semanas sin hipoglicemias y algunas hiper por ahí… ¿Cuándo antes habías estado así, sin hipos?”  Nunca – le dije yo. Y él respondió: “Entonces? Esto es maravilloso. Sigamos así no más, en Modo Automático, ya te acostumbrarás, es por tu bien…”
No podía no hacerle caso. Tenía razón. Casi sin hipos y más tiempo en rango. Solo que ese rango no es el rango que a mí me hubiera gustado.
Pero le di otra oportunidad a la 670.

Me di cuenta muy rápido que ahora, más que nunca antes, contar bien es clave! El ingreso de los hidratos de carbono le dirá a la bomba entre otras cosas cómo manejar los micro bolos.

Es que en Modo Automático uno solo puede cambiar el ratio y la duración de la insulina activa, nada más. Eso es lo que necesita el sistema para actuar. La sensibilidad no se usa… Esa la calcula el sistema y varía de momento a momento, pues siempre querrá llevarte a 120 mg/dL.

Ahora bien. Debo ser honesto. Yo he visto mis curvas en promedio siempre más arriba de 120, la mayor parte del tiempo. Con eso seguro tendré una HbA1c de 6.5%. Pero si uno quiere menos, tal y como está ahora la MiniMed 670G no se puede.

Por eso pienso que es una bomba muy conservadora, muy “segura” si se quiere. Es para quedarse en esa zona de confort y no tomar riesgos. Cosa que va muy bien con pacientes a los que les resulte difícil alcanzar un mejor control. O en el caso de niños, cuando se trata de no exponerlos a riesgos de hipos repetidas.

Es que el algoritmo tiene como meta 120 mg/dL siempre… Entonces con ese número en la mira el sistema tiene límites respecto de la cantidad de insulina basal a infundir y la duración de esa infusión. El máximo posible está calculado para que si es infundido por 8 horas seguidas no llegue a provocar una glicemia inferior a 70.

En mi opinión, la explicación a esta decisión de Medtronic de presentar a aprobación una bomba con un único objetivo glicémico creo que podría fundarse en el actuar que han tenido las autoridades regulatorias de los Estados Unidos en el pasado. Es decir, una bomba con monitoreo continuo con menos riesgo de hipos presenta menos riesgo de rechazo de los reguladores y más rapidez en la aprobación… Que finalmente es lo que ocurrió, para sorpresa de muchos, en septiembre de 2016, luego de tres meses de presentada la solicitud.

Pero este aparente conservadurismo en las metas, en las programaciones, hace que el sistema no responda tan “eficientemente” como algunos desearíamos frente a los eventos de hiperglicemia.

A veces he pasado mucho tiempo alto hasta que el sistema o logra llevarme hacia abajo, o me avisa que ya no puede más y mejor me dice que pase un bolo corrector.

Por otro lado, con la MiniMed 640G estaba en una relación de casi 50% y 50% de basal y bolo, y ahora he llegado a 30% basal y 70% de bolos, considerando el total de insulina diario, que además bajó en unidades respecto de lo que tenía con la 640G aproximadamente un 18%.

¿Limitaciones?

 

  •  A mi modo de ver, el ajuste basal: el máximo de basal a infundir solo corre por hasta 4 horas. Si no te corrige con eso la hiper, pues te va a avisar para que pongas un bolo manual corrector. O sea puedes estar 4 horas o más en hiper antes de hacer algo más “drástico” (bolo corrector).
  • Y la mínima basal (0 unidades) solo puede ocurrir por un máximo de 2.5 horas, o sea sin infusión alguna. Lo que significa que si es de noche y eso pasa… Pues te va despertar para que le confirmes que el sensor está midiendo correctamente y seguir así. Me ha pasado.
    Un detalle relevante respecto de esto en mi experiencia: no he tenido rebotes luego de esas 2:30 horas sin infusión, ni una sola. Es raro, pero con la 640G sí tuve rebotes luego de la parada predictiva y la reanudación.
  • En algunas ocasiones extraño los bolos cuadrados o los duales… Para cuando comemos gran cantidad de grasa o grandes cantidades de comida, a lo largo de un lapso de tiempo. Es que no hay bolos de esa clase en el Modo Automático, solo podemos infundir la insulina de una sola vez, toda. Supongo que es cosa de costumbre. Con las jeringas y lápices hacía lo mismo.
  • Un bolo “corrector” no puede ser corregido por el usuario. Es lo que la bomba, en Modo Automático, te permite. Si piensas que 0.575 unidades de insulina es muy poco y quieres poner una unidad, no podrás hacerlo…
    Y si te dice que no te puede poner insulina aunque estés en 200, no lo hará…
    Habría que “mentirle” al sistema y decirle que te vas a “comer” algo (sin comer) para que deje pasar la insulina.
    Y es lógico que no te deje, porque el algoritmo supone que entre la duración de la insulina activa y la “basal” deberían corregir esa glicemia fuera de rango.
    Y lo seguirá pensando, entonces el riesgo de una hipo por culpa de esa “mentira” es alto.
    Puedo dar fe de ello. Mis hipos suelen ser por mal conteo o mentirle al algoritmo. Por lo que lo que lo de las mentiras ya no lo hago, aunque a veces tengo la tentación… 😉
  • La dosis que usa para corregir parece escasa. Además, la corrección es para llegar a 150 mg/dL, no a 120 mg/dL. No me pregunten a mi por qué… 😉
  • La única forma de “ajustar” la basal es a 150 mg/dL como objetivo, para cuando se hace ejercicio. Así de simple. No hay otra opción.
    Por eso me hace mucho ruido que en una época en la que la se habla tanto de terapias personalizadas, venga prefijada solo una meta estándar y otra para ejercicio para todos los pacientes, sin capacidad de modificarlo.
    Me parece poco lógico pero entendible, porque también hablamos de los primeros desarrollos que dependen mucho de la fiabilidad de los sensores y los algoritmos. Un error grave ya sabemos a dónde nos puede llevar.
  • No hay “basales temporales”, como las que usábamos en días de enfermedad, estrés, o durante la menstruación las mujeres. El algoritmo debería asumir ese trabajo e infundir más.
  • Siempre está la opción de salir del Modo Automático e ir al Modo Manual, o de 640G, donde todo lo que parece faltarle a la 670G está disponible.
  • Necesidad de inyectar bolo hasta por una gomita de 3 gramos de hc. Así es. Yo al menos lo noté. Incluso disminuí la cantidad de hidratos de carbono para remontar las hipoglicemias.
  • No apto para impacientes.
    Todo sucede más “suavemente”… A menos que comas sin pasar un bolo, subes o bajas así de suave, lento… A veces demasiado… Desesperante, sobre todo cuando vemos que estamos en hiper, o creemos estarlo, porque en realidad 180 para el sistema no es hiper.
  • Las glicemias capilares siguen existiendo… El sistema lo pide!
  • ¿Calibrar a mitad de la noche? Sí. No solo porque pusimos un sensor justo antes de ir a dormir, si no porque el sistema necesita estar seguro que todo marcha bien y pedirá calibraciones cuando lo necesite (además de las 2 obligatorias).

¿A favor?

  • Sin dudarlo. Más tiempo en rango. Cuando las cánulas ayudan y cuento bien los hidratos de carbono he llegado al 95% del tiempo en el rango entre 70 mg/dL y 180 mg/dL en una semana, sin grandes problemas.
  • Menos hipos, menos intensas en mi caso. La primera semana de uso no tuve ninguna glicemia inferior a 60.
  • Menos necesidad de carbohidratos para remontar una baja.
  • Las noches pueden ser de verdad maravillosas.
  • He comprobado que en ciertas ocasiones, la mayoría en las que no hay ingesta de alimentos de por medio, el sistema automáticamente me hace bajar desde la hiperglicemias para llevarme al rango meta, sin que yo haga nada.
  • El algoritmo se alimenta día tras día, por lo que tampoco es que un día sea igual a otro. Y siempre se puede mejorar.
  • Mejoraron el insertador del sensor! Ahora es de un solo clic. Y sale más fácil, por lo que no he estropeado ningún sensor como con la 640, que quedaban unos atrapados y salían completos al retirar el insertador.
  • Hay momentos del día, sobre todo después de desayuno y después de almuerzo, en que puedo “pensar menos la diabetes” y más en otras cosas.
  • Menos insulina total diaria.

Al cabo de 4 meses de uso permanente, creo que he tenido éxito con la MiniMed 670G porque mis días no varían mucho. Trabajo en casa. Organizo mi tiempo, y a no mediar algún viaje que me saca de esa rutina, puedo manejar muchas variables.

Seguro mi hemoglobina ha subido, pero eso no es extrañar. Las hipos han  disminuido mucho… Y ya sabemos lo que las hipos ayudan a bajar la A1c.

Ya les dije que al sistema le toma 14 días “aprender” del usuario para luego poder entrar en Modo Automático y ya comenzar a tomar sus propias decisiones.
Pero siempre está aprendiendo, eso no se detiene. Usa los últimos 6 días para hacer sus cálculos y promedios.  Y así es como de no mediar inconvenientes, veo cada día que hay tramos horarios que están mejor que ayer.

Algunos consejos.

 Como siempre, y mientras estos sistemas sean usuario dependientes, debemos  poner de nuestra parte.

  • Cambiar los sets y sensores en los momentos apropiados suma puntos para llegar al éxito.
  • Usar la MiniMed 670G en Modo Automático la mayor parte del tiempo reduce las hipoglicemias y aumenta el tiempo en rango.
  • El momento de los bolos sigue siendo clave. 20 a 25 minutos antes, dependiendo de la glicemia de partida a la hora de comer.
  • Ejercicio, ojalá planeado. Porque el cambio de basal (objetivo a 150 mg/dL) se verá reflejado en dos horas más si venimos con infusiones recientes.
  • Analizar los datos, siempre.

 

¿Podemos pedirle más?

Seguro, pero quizás hoy la tecnología (y tanto los fabricantes como los entes reguladores) no está suficientemente avanzada para ofrecernos algo más “perfecto”… todavía. Pero se vienen cosas mejores, lo sabemos.

Junto con mi experiencia acumulada en estos meses, me quedo con lo dijo el Dr. Ignacio Conget el pasado mes de abril en Barcelona, cuando nos tocó compartir escenario para hablar de esto que han llamado páncreas artificial: hoy, la MiniMed 670G de Medtronic es lo mejor que la industria farmacéutica puede ofrecernos y debemos usarlo.

Con todo, sin lugar a dudas que recomiendo la MiniMed 670G. Es un casi-casi… Es lo más cercano a un páncreas artificial que tenemos hoy disponible.

 


Nota: El skin de murciélagos que uso en mi bomba y en mi glucómetro es de Pumped Up Diabetes

Descargos de responsabilidad:
Como ya lo saben, “MiDiabetes lo prueba” es una apreciación absolutamente subjetiva de mi parte. No hay estudios científicos ni comparaciones de laboratorio en lo que presento.
Recibí en préstamo de parte de Medtronic Chile una bomba de insulina MiniMed 670G y los correspondientes sensores para su uso, sin que esto signifique algún compromiso de mi línea editorial ni control por parte del laboratorio sobre lo que escribiría acerca del producto.
No hay retribución monetaria por esta nota.

4 Responses

  1. Una duda como pueden vender una bomba nueva que no se puede bajar por carelink. Me refiero no puedo ver los graficos diarios que si podia ver con la 640g. Al querer bajar esa bomba solo puedo ver la configuracion y el libro de registro de glucosas. Los informes semanales no tengo aceso me los tuvieron que enviar del Call Center.
    Esto sucede al querere bajar de la web carelink.minimed.eu. Ahora van a sacar una web nueva creo que es carelink.medtronic.com, pero no esta operativa. De hecho ni mi medico tratante pudo bajar la bomba. No me queda claro como podes seguir un tratamiento si no puedes tener acceso a los graficos

    1. Yo creo que esa duda debes planteársela directamente a quienes venden la bomba. En mi caso, tengo acceso entrando a la primera web que mencionas sin inconvenientes.
      Saludos cordiales.
      Marcelo G.

      1. Se lo preguntamos a los que venden la bomba y efectivamente los gráficos agrupados no se pueden bajar

        1. Lamento que tengas esa experiencia. En mi caso, puede descargar todo. En mi cuenta de Instargram he publicado los gráficos más de una vez.

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