Y mi hemoglobina glicosilada del trimestre es… ¿A alguien le importa?

Los tiempos están cambiando.

Lo triste es que todavía es posible encontrar  profesionales que repiten ese pésimo mensaje que dice “los borrachos, los niños y la hemoglobina glicosilada siempre dicen la verdad…”
Eso nunca fue real. Porque ¿de qué verdad estamos hablando? Bueno, en estricto rigor sí. Sin embargo es una verdad que tiene muchos “peros”. Ya han escuchado ese cuento que dice que si mi vecino tienes dos autos y yo ninguno “la estadística dice que tenemos uno cada uno”?

¿Qué es la hemoglobina glicosilada?

Recordemos un poco que en términos muy simples la hemoglobina glicosilada (HbA1c), es un examen que permite una visión en retrospectiva del control de la diabetes. Así como una glicemia es una foto del momento, la HbA1c es como una visión de los últimos 3 meses (en todo caso, está comprobado que el 50% del resultado está determinado por lo que ocurrió las últimas 4 semanas).

Los glóbulos rojos que circulan en la sangre contienen una proteína llamada hemoglobina. La glucosa, que también circula en la sangre, tiene dentro de sus características el poder adherirse a la hemoglobina del glóbulo rojo y así se queda con él durante su promedio de vida, que es de más o menos 90 a 120 días.

Entonces lo que hace el examen de HbA1c es justamente medir la cantidad de glucosa adherida a los glóbulos rojos. El resultado se expresa en un porcentaje (%) que finalmente indica el nivel promedio de glicemias durante el trimestre anterior a la prueba.

Hemoglobinas glicosildas de 6.5% o menos pueden esconder muchas hipoglicemias, que no “se ven”. Entonces es una verdad, pero no es la película completa. Es una parte y debe ser analizada en su contexto.

Cuánto tiempo hicimos la broma respecto de la HbA1c basándonos en la escala de notas escolares de 1 a 7, en donde 7 es lo perfecto, diciendo: “cuando un 6 es mejor que un 7”, para afirmar que en materia de hemoglobina glicosilada  “mientras menos, mejor…”

De la HbA1c al TIR y otras cosas más.

Con el advenimiento de las nuevas tecnologías la hemoglobina glicosilada está dejando de ser el gold estándar del control de la diabetes. Y estamos siendo testigos y protagonistas de ello.

Desde hace muchos años las políticas públicas respecto de diabetes de nuestro país, y de muchos otros, se basan en esa cifra como punto de corte para evaluar el buen o mal control.
En algún momento eso cambiará, estoy seguro.

¿Se usará  la hemoglobina glicosilada solo para diagnóstico o hablar de un pésimo control con valores sobre 8.5% o más? Quizás.

Pero tampoco podemos olvidar que las metas son individuales y no le podemos pedir a un niño pequeño que tenga la misma HbA1c que un adulto. O a un adulto mayor que tenga la misma que un adolescente.
Ni le podemos pedir a todos los médicos de la noche a la mañana que comulguen con estos nuevos paradigmas. ¡Aunque deberíamos!

Un hecho para sumar al debate. La plataforma online CareLink de la bomba de insulina MiniMed 670G de Medtronic ya no tiene el recuadro con la estimación de la hemoglobina glicosilada en base al promedio de glicemias que mide el sensor. No existe. Y una de las razones debe ser porque obviamente esa no es una estimación exacta (aunque en algunas casos el acierto es sorprendente), pero no faltará el paciente desinformado que exigirá o se quedará con el informe que aparece ahí.
Y por otro lado, el parámetro que hoy se hace cada vez más importante ocupa un lugar relevante en los informes: el Tiempo en Rango (TIR por sus siglas en inglés).
Algo de lo que ya se hablaba en 2005.

Es que hay que cambiar el chip.

El Estudio Control de las Complicaciones de la Diabetes (DCCT por sus siglas en inglés) nos dijo que una hemoglobina glicosilada bajo 7 % es un factor protector de las complicaciones. Y eso con un “tratamiento intensificado” de 4 inyecciones por día o bomba de insulina, con las insulinas y la tecnología que existían a fines de los 80, cuando fue realizado el estudio.
Entonces… ¿Quién dijo que una HbA1c de 5.7 %  es mejor que una de 6.7 %? No hay estudios sobre el beneficio. Pero sí se sabe que las hipoglicemias son dañinas.

Ya en 1995 supimos que la hemoglobina glicosilada no es la más completa expresión del grado de las glicemias, y que el riesgo de las complicaciones está afectado mayormente por otros factores. 

Se dice que una HbA1c alta es responsable solo en un 11% de la variación en el riesgo de una retinopatía, que si ve más afectada por una alta variabilidad glicémica. 

Así las cosas, ¿no resultaría lógico estar contento con que mi HbA1c haya subido de 5.7 % a 6.7 % con casi un 88 % de tiempo en rango los últimos 3 meses?

 

Cuesta. Cuesta mucho. Pero ya lo estoy asumiendo.

Es que tengo grabado el “menos es mejor”, y ahora que tengo “más” siento una sensación muy extraña… Pero mi médico está feliz.

Tengo un coeficiente de variación de poco más del 28 % (bajo 35 % se considera lo óptimo) los últimos 3 meses, por lo que en palabras de mi médico: “estamos protegiendo tu retina Marcelo. Sobre todo con el antecedente de esa retinopatía ya diagnosticada”.

Porque podríamos pensar de qué sirvió tener una HbA1c tan baja, tan “controlada”, con tantas hipoglicemias, si el daño se produjo igual. Igual ayudó, quizás de otro modo hubiera aparecido antes.

Y ya sabemos que cada paciente es un ser único, y en los resultados que obtenemos hay millones de factores que intervienen, hasta la herencia familiar es clave. Sin embargo, es imperativo que al menos en los factores en los que podemos intervenir lo hagamos bien.

Las hipoglicemias no son buenas. Y aunque algunos  “dinosaurios de la diabetes” como yo le temamos más a la hiperglicemia y hagamos todo lo posible por evitarla (inyectar insulina, irnos a caminar a paso acelerado, subir una basal temporal en la bomba… todo con el riesgo de la hipoglicemia posterior), no podemos acercarnos tanto al borde del precipicio (la hipoglicemia) solo por no querer “estar alto”, “total, tomo un poco de jugo con azúcar y ya está”. Y luego subir como cohete por el rebote.
No. ¡No está bien eso! Es lo que lo que la evidencia indica hoy.
http://www.elsevier.es/es-revista-avances-diabetologia-326-articulo-que-podemos-esperar-del-control-S1134323014000362#bib0090

Hoy ya no tenemos que pagar en hipoglicemias por una buena HbA1c. Hoy, para evitar correr los riesgos que tantas veces corrimos, hay herramientas que debemos ir adoptando y exigiendo mejor acceso, y me refiero a bombas de infusión de insulina, pero principalmente  a monitores continuos de glucosa, o también monitoreo flash.

Y dentro de las métricas que deberemos considerar para una evaluación correcta del control de la diabetes usando monitoreo continuo de glucosa están la Hemoglobina Glicosilada expresa como un promedio de glucosa estimada, el Tiempo en Rango, la Variabilidad Glicémica y la cantidad de hipoglicemias, como recomienda la Asociación Americana de Diabetes en el Consenso Internacional de Uso de Monitorización Continua de Glucosa, publicado en diciembre pasado  (son 14 las variables definidas por la ADA).

Noten que en el punto 8 aparece la eA1C que es como recomiendan transmitir ahora la HbA1c a los pacientes, con el promedio estimado de glucosa.
En mi caso, tengo un eA1C de 146 mg/dL, que equivale al 6.7% de HbA1c.

Pero atención, porque con la bomba de insulina Minimed 670G de Medtronic las HbA1c muy bajas subirán.

Como les dije en el post sobre la MiniMed 670G, que esta bomba busque tenernos la mayor cantidad de tiempo en rango (entendido éste como el bloque entre 70 y 180 mg/dL), tratando de llevarnos siempre al único objetivo de 120 mg/dL, ya hace casi imposible mantener HbA1c muy bajas (dejando que la bomba actué en modo 100 % automático). Puede que saliendo al modo manual… O quizás lo podríamos conseguir mintiéndole mientras estamos en Modo Automático, pero a las luz de la evidencia… ¿para qué? En ese caso no necesitamos una 670G. Además mentirle, entregándole información errónea a un algoritmo que debe aprender de nosotros para funcionar bien, no tiene lógica.

Así las cosas, solo al saber eso yo esperaba que mi HbA1c subiera. Y al ver dónde se ubicaban mis promedios de glicemias, el cálculo que hacía de 6.5 % no estuvo muy lejano del 6.7 % que indicó el examen de laboratorio, por lo que eso no fue una sorpresa.

 

Lo confieso. Igual ese número me hizo reflexionar mucho. Todo el fin de semana antes de visitar a mi médico con los informes para ser exacto. 

Lejos de desanimarme, comencé a pensar en cómo hacerlo mejor, porque es obvio que he estado más arriba del rango ideal que indica la bomba. Y ya tengo algunas estrategias que comencé a aplicar y espero que surtan efecto. 

Porque esto al final es ensayo y error, y con una tecnología nueva, que al igual que todo lo que tenemos hasta ahora no es perfecta, hay espacio para mejorar siempre.

Poco a poco estoy dejando de preocuparme de la HbA1c como signo del “buen o mal control” y considerando mucho más el tiempo en rango y el coeficiente de variabilidad glicémica. Tampoco vayan a pensar que una HbA1c de 9 está bien. No, eso no es así. Pero como este es uno de los temas  de los que se habla ahora en los congresos de vanguardia, es de lo que nos debemos preocupar junto con nuestro médicos.

Entonces, para ser honestos, mi HbA1c del trimestre… ¿a alguien le importa? 😉