Hace un par de semanas estuve en Barcelona para asistir entre otros eventos al Congreso Anual de la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes, EASD por sus siglas en inglés, que este año tuvo lugar entre los días 17 y 20 de septiembre pasado. #EASD2019 era hashtag usado.
Y justo la semana del congreso comenzó con dos anuncios de prensa muy rimbombantes, pero que no nos sorprendieron tanto.
Al mismo tiempo se liberaban los comunicados de prensa de Medtronic y Novo Nordisk por una parte, y de Abbott y Sanofi, por otra. ¿Qué decían? Que las compañías fabricantes de insulina, y específicamente en lo referente a sus lápices, se unen con las de medición continua para vincularse a sus Apps y así ofrecer a los pacientes nuevas prestaciones y mejorar de esa forma los resultados de la terapia.
En simple: habrá lápices inteligentes “oficiales” que se conectarán con los dispositivos que tienen las apps para registrar los datos.
En el pasado congreso ATTD 2019 de Berlín, de febrero de este año, Novo Nordisk ya había dado cuenta de la alianza que estaba llevando adelante con Roche (my Sugar), Abbott (FreeStyle Libre) y Glooko. Faltaban Dexcom y Medtronic.
De hecho, un par de días después del anuncio ese 16 de septiembre (y en horario en que las conferencias del congreso habían terminado) tuve oportunidad de ser invitado a una presentación exclusiva de Novo Nordisk a pacientes líderes, blogeros y advocates, para recibir de primera fuente la información sobre esta alianza, y ver en forma directa cómo operan e interactúan los distintos elementos.
Hemos visto en el caso de Novo Nordisk dos lápices recargables, el NovoPen Echo Plus y el NovoPen 6, uno con comunicación NFC y otro con bluetooth. Y un prototipo para lápices pre llenados del que no podemos entregar detalles porque aun está en desarrollo y no ha sido aprobado.
Si bien este tipo de conectividad no es nada nueva, pues ya hay más de un desarrollador que tiene un dispositivo externo que sirva para esa comunicación, que esta vez la prestación sea nativa, desde dentro del propio fabricante de los lápices, es muy bueno pues se evitan los errores que los otros dispositivos tenían, sobre todo al momento de registrar la dosis aplicada.
Por ahora lo que se ofrece no es mucho, pero alivia la carga de registro que debe hacer el paciente que usa multidosis: se ingresa en forma automática la hora y la dosis de insulina, que se verá reflejada en el gráfico de las curvas de glucosa del monitoreo, ya sea flash o continuo.
En los simposios de la industria previos al congreso, pude asistir a uno sobre monitorización flash de glucosa, o sea el FreeStyle Libre.
Más allá de las cifras en “mundo real” que hablan muy bien del control y el uso que muchos pacientes le están dando al FreeStyle Libre de Abbott, no dejó de llamarme positivamente la atención que el Dr. Bill Polonsky, reconocido psicólogo, experto en diabetes, tuviera una destacada participación. Sus conferencias siempre han sido muy interesantes, no solo por la forma fresca, ágil y entretenida que tiene para mostrar datos y decir verdades incómodas.
Y en esta ocasión no defraudó contrastando cifras de 2014 con unos de 2018 respecto de los motivos para dejar de usar monitores continuo de glucosa.
Mientras en 2014, de 102 personas con diabetes tipo 1 encuestados el 34% aducía que no confiaba en los números y el 26% hablaba de las falsas alarmas para dejar de usarlos; en 2018 (con encuestas también a personas con diabetes tipo 2) el 46% hablaba de muchas falsas alarmas y el 36% de la frecuencia de las alarmas para abandonar el monitoreo intersticial.
El Dr. Polonsky remarcaba la ambivalencia que se da en una persona con diabetes frente a la tecnología: por un lado que las alertas, alarmas, tendencias y cifras son datos que ahora están disponibles para mejorar el manejo de la diabetes. Y por otro lado el peso de esa avalancha de datos en la vida de alguien que ya se siente abrumado por todo con lo que ya debe lidiar para intentar manejar su enfermedad.
EASD 2019 destacados.
Ya hablando del congreso propiamente tal, la EASD asoma como el primer evento científico de la temporada en el hemisferio norte, por lo que no es raro que muchas de las cosas que se veían en forma más tímida en el Congreso de la ADA, algunos posters por ejemplo, ahora fueran presentaciones orales.
De este modo, cabe destacar que dentro de los estudios que vimos estuvieron datos adicionales que muestran que los inhibidores de SGLT-2 benefician al corazón incluso en personas sin diabetes; el ensayo CAROLINA que determina la seguridad cardiovascular de las sulfonilureas y los beneficios cardíacos de la metformina, incluso con un funcionamiento renal comprometido.
Respecto de los inhibidos de SGLT-2, que ya se usan en DM2 pero que en el último tiempo se ha discutido su uso como una posible terapia complementaria a la insulina en pacientes con diabetes tipo 1, hubo bastante discusión.
A saber. Muchos pacientes ya los usaban hace años fuera de la indicación oficial. Sin embargo, ya se ha demostrado que el mecanismo de acción (pérdida de glucosa a través de la orina) reduce la hemoglobina glicosilada sin aumentar el riesgo de hipoglicemia, perdiendo peso y aumentando el tiempo en rango.
La EMA (agencia europea de medicamentos por sus siglas en inglés) lo aprobó en DM1 con la etiqueta que indica que es para pacientes mayores de 18 años y con un IMC >27.
Por lo que el debate es reducir los riesgos con un programa que seleccione muy bien al tipo de paciente, un programa para enfermeras y otros profesionales de la salud y material para médicos de urgencias.
Es muy prematuro todavía sacar conclusiones, pero será cuestión de tiempo para tener más evidencia que permita afirmar o refutar lo que hoy discuten los médicos. Porque los hay muchos a favor… y en contra.
Lo importante es que los pacientes estén bien informados, desde ahí comienza cualquier tratamiento que pretenda ser exitoso.
Beneficio de monitoreo continuo de glucosa en diabetes tipo 1.
También pudimos conocer algo que para muchos de nosotros es un axioma: el monitoreo continuo de glucosa (CGM) fue superior al autocontrol de la glucosa en sangre (glicemia capilar) para mejorar el manejo de la enfermedad en personas con diabetes tipo 1.
El estudio COMISAR arrojó que este beneficio era independiente del método de administración de insulina del paciente, incluidas las inyecciones diarias múltiples o la bomba de insulina.
Jan Šoupal, MD, PhD, de la Universidad Charles en Praga, y sus colegas siguieron a 94 adultos con diabetes tipo 1 durante 3 años. Aquellos que usaron CGM vieron niveles significativamente mejores de HbA1c – 7% y 6.9% para los grupos de inyección diaria múltiple y bomba de insulina, respectivamente – versus 7.7% y 8.0% para los monitoreos convencionales. Los usuarios de MCG también estuvieron significativamente más tiempo en rango, así como menos tiempo en hipoglucemia.
Baja la incidencia mundial de diabetes.
Desde 2006 la incidencia de diabetes se ha mantenido estable o ha disminuido en la mayor parte del planeta.
Durante estos últimos años, solo el 33% del mundo tuvo tasas crecientes de nuevos casos de diabetes, principalmente en las islas del Pacífico, Oriente Medio y el sur de Asia. Pero esto solo se produjo después de un fuerte aumento entre 1990 y 2005, donde el 66% de la población mundial experimentó un aumento en la incidencia de diabetes y solo el 2% experimentó una disminución.
Los investigadores sostienen que los factores que pueden influir en la disminución incluyen un aumento en el conocimiento de la salud, cambios en las formulaciones de alimentos, aumento en el etiquetado e impuestos, como el que se aplica en algunos países a bebidas azucaradas y a la comida chatarra.
Ojalá en nuestros países del tercer mundo podamos mostrar esos descensos en un futuro cercano. Queda mucho por avanzar todavía y este tipo de cambios se observa solo en el largo plazo.
El impacto de la obesidad en el riesgo de diabetes tipo 2.
Cuando se trata de factores de riesgo para la diabetes tipo 2, la obesidad por sí sola supera otros factores, como la genética y el estilo de vida. Aquellos con un estilo de vida “desfavorable” tienen un riesgo 18% más alto para desarrollar diabetes tipo 2, y aquellos con un puntaje de riesgo genético alto tenían el doble de riesgo para la diabetes tipo 2. Pero las personas con obesidad tenían un riesgo casi seis veces mayordurante un seguimiento promedio de 15 años.
Los adultos que se clasificaron alto para los tres factores de riesgo (alto riesgo genético, estilo de vida desfavorable y obesidad) tenían un riesgo 14.5 veces mayor de desarrollar diabetes.
Queda claro que promover estilo de vida saludable lo más temprano posible en la vida de las personas ayudara a disminuir la aparición de diabetes tipo 2, sobre todo en personas que ya muestran intolerancia a la glucosa.
Cápsulas de EASD 2019.
DIY
No puedo dejar de mencionar que con gran asombro pude ver una ponencia sobre tecnología aplicada en Diabetes tipo 1 donde se presentaban los resultados clínicos de un estudio griego con páncreas artificial del tipo Do It Yourself (como los que hacen los propios pacientes), con reducción significativa de hemoglobina glicosilada.
Eso es lo que considero relevante, que algo que vienen haciendo hace tiempo los pacientes, se valide con un estudio clínico. Es cierto que no todos están capacitados para hacerlo, pero el espacio ya se lo ganaron hace rato.
Insulina ultra rápida lispro
Muchos hemos experimentado la frustración de una hiper glicemia post prandial que suele tener como causa “el momento” en el que el bolo de insulina es administrado para cubrir los hidratos de carbono que comeremos.
¿Cuántos minutos antes? ¿Cuántos minutos después? Es una cuestión que cada uno, en su día a día debe intentar resolver… y no es nada fácil.
Pero las cosas están cambiando. Y llega la competencia a FIASP, la insulina ultra rápida de Novo Nordisk que promete actuar a los 5 minutos de inyectada.
Sabíamos que era cuestión de tiempo y ya comienzan a aparecer los primeros resultados de estudios de la nueva insulina lispro ultra rápida, versión mejorada de la ya por muchos conocida Humalog de Ely Lilly.
La información que conocimos la muestra con un tiempo de absorción incluso más rápida que Fiasp.
Insulinas inhaladas.
Buenos resultados con Afrezza en diabetes tipo 1 comparada con insulina aspártica, con resultados que pueden beneficiar a quienes manifiestan poca adherencia al usar insulina inyectada por vía subcutánea, y con hipoglicemias post prandiales.
Recordemos que Afrezza se comercializa en USA y desde hace poco en Brasil también.
Y una nueva insulina inhalada, con presentación líquida de nombre Dance 501, también con positivos resultados comparada con lispro (Humalog). Y con buena tolerancia ni reacciones respiratorias después de su uso. Esta todavía no tiene aprobación de la FDA.
Por cierto que hace falta más estudios para ver si esto llega a ser de uso masivo.
También vimos una presentación favorable de una mezcla de insulina degludec (Tresiba) más un GLP-1 (Victoza) como opción de terapia inyectada frente a insulina glargina en pacientes que con inadecuado control con hipoglicemiantes orales.
Integrando la psicología en el cuidado de la diabetes.
Un estudio francés muestra que las hospitalizaciones por cetoacidosis aumentan el riesgo de reingresos por intentos de suicidio en personas con diabetes tipo 1.
No hay que olvidar que depresión y diabetes están muy asociadas.
La prevalencia de los síntomas de depresión están aumentados hasta dos veces en quienes tienen tienen diabetes versus la población general.
El registro T1 Exchange muestra que el 10.3% de los adultos con diabetes tipo 1 podría ser clasificado probablemente con depresión mayor.
Lo que el estudio busca demostrar es que más y mejores estrategias para prevenir el suicidio en personas con diabetes tipo 1 deben ser implementadas.
Otro estudio interesante intentaba asociar resultados metabólicos de personas con diabetes tipo 1 usando bombas de insulina, con los 5 rasgos de personalidad más comunes (Big Five): Abiertos, Conscientes, Extrovertidos, Aceptables y Neuróticos…
Los individuos con alta extroversión y aceptabilidad fueron más estables, con mejores glicemia durante los 10 días del estudio.
Y es que desde 2010 ya se afirmaba que la extroversión puede ser un importante rasgo de personalidad para disminuir el riesgo de diabetes o pre diabetes.
Los individuos altos en aceptación tienes una más baja y más estable hemoglobina glicosilada a lo largo de 3 años, según un estudio de 2016.
La zona de la industria.
O zona comercial, como le gusta llamarla a muchos.
Y claro. No es otra que aquel lugar donde se dan cita muchos laboratorios de la industria farmacéutica, los más grandes junto a algunos más pequeños que quieren abrirse paso (o llamar la atención para que los grandes se fijen en ellos).
Aclaremos algunas cosas.
EASD es el congreso europeo, y por lo mismo, las cosas que vemos están disponibles o están ya aprobadas para ser comercializadas en este continente, en Europa. Eso explica por ejemplo por qué no viéramos esta vez nada de Baqsimi, el glucagón nasal de Lilly, de reciente aprobación y que ya está disponible en USA.
Y por otro lado, apelando a mi (des) criterio, tampoco me gusta mirar ni averiguar mucho por cosas que a mi modo de entender no tendremos en el corto plazo por este lado.
Y ojo, que no se tratar de renunciar al derecho a poder acceder a lo que mejor funcione con cada uno. Se trata de ser realista y concentrar esfuerzos en lo que de verdad puede llegar pronto. O yo percibo, en base a mi experiencia, que puede llegar en el corto plazo a Chile.
Algún monitoreo continuo, otra App para el control de la diabetes, en general, un poco más de lo mismo y muy lejos de Chile, con varias empresas que están orientadas solo al mercado europeo.
Por eso les comento lo de lo de la insulina ultra rápida de Lilly, que se presentó como estudio nada más. No estaba disponible para la exhibición. Pero ante la decisión de Novo Nordisk de no comercializar FIASP en ningún país de Latinoamérica (salvo en uno de habla portuguesa según se rumorea), ver esta otra insulina ultra rápida como alternativa no deja de generar entusiasmo.
Los que sí me llamó poderosamente la atención, y esto es algo que ya se viene dando en varios congresos internacionales, es la oportunidad de ver a los expertos dar una conferencia corta sobre un tema de interés de algún laboratorio, pero en una zona especial, abierta, ahí, junto a los stands, lo que genera un ambiente muy informal y bastante agradable para interactuar.
Por ejemplo vimos al Dr. Danne hablando de los SGLT-2 por ahí.
Envision Pro
Pero yendo a las cosas que sabemos van a llegar a nuestro país pronto, pudimos ver el Envision Pro, de Medtronic.
El Envision Pro es una actualización del iPro, el monitoreo ciego de la casa con cuarteles generales en Dublín, para evaluar a los pacientes y modificar los tratamientos a partir de un monitoreo continuo de glucosa ciego, o sea en donde el paciente solo registra conductas o hehcos, pero no ve qué está sucediendo con su glucosa.
Desde el punto de vista de las formas, se trata de un sensor subcutáneo, que mide líquido intersticial y está conectado a un receptor desechable. El receptor envía los datos vía bluetooth al móvil del paciente, que a través de una aplicación puede registrar: alimentación, ejercicios, glicemia capilar, etc, lo que queda en la nube. El sensor no necesita calibración.
Dentro de los 5 reportes que el sistema entrega se cuenta el Pattern Snapshot, que le mostrará al médico patrones de altas y bajas durante el día, asociadas con alimentación, medicamentación, ejercicio y sueño.
Al estar compuesto de dos dispositivos desechables, el paciente no tiene que volver al la consulta del médico para la descarga y el análisis de los datos.
Indicado tanto para pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2, al subir de inmediato a la nube, la información va quedando disponible en tiempo real para que el médico la vea y pueda hacer los ajustes que estime conveniente en el tratamiento.
#DiabetesUnfiltered
Finalicé mi estancia en Barcelona asistiendo al lanzamiento del proyecto #DiabetesUnfiltered de Novo Nordisk Global (estoy autorizado a usar #DiabetesSinFiltro también) .
En su relación con los pacientes, la compañía danesa tiene varias iniciativas que exploran las sinergias con los demás actores del ecosistema sanitario.
Y para ellos, los pacientes ocupamos un lugar central. Por lo mismo que muchos de estos proyectos nos involucran desde el origen, aportando ideas en reuniones y talleres presenciales.
Cuando se avanza en los procesos, llegamos a eventos como este, que tuvo un antecedente en una conversación on line sobre la idea de dar especial relevancia a las publicaciones sobre alimentación que compartimos en redes sociales.
Este evento reunió a 10 pacientes que participamos activamente de los diálogos a través de las redes sociales, para escuchar y discutir las ponencias de tres destacados profesionales de la psicología, comunicaciones y la nutrición, muy ligados a las redes también, para que compartieran su conocimiento con nosotros.
Sistematizar parte de ese conocimiento, reafirmar conductas, y recordar algunas cosas que solemos pasar por alto fue parte del trabajo.
Y hay algo que no podemos soslayar: como personas que compartimos mucho sobre nuestra diabetes en las redes nos cabe una gran responsabilidad. Debemos convenir en que por lo mismo debemos ser cuidadosos con lo que publicamos.
Esa es una máxima que siempre tengo presente en mi día día acá.
Pronto habrá más detalles de esta iniciativa que estoy seguro será algo positivo para la comunicad de la diabetes en nuestros países.
Espero que este largo resumen les sea de utilidad. Por mi parte puedo decir que disfruté mucho este congreso. Quizás por la nueva oportunidad de ver uy abrazar a personas entrañables que la diabetes ha puesto en mi camino, y por conocer a otras nuevas que estoy seguro ocuparan un lugar especial también. Y que a pesar del jetlag con los problemas que eso trae en el control de nuestra diabetes, todo siempre vale el esfuerzo.
Conflictos de interés:
Novo Nordisk Global pagó mis pasajes aéreos y dos noches de hotel, sin retribución monetaria para mi persona.
Medtronic Chile pago para mi 5 noches de hotel, sin retribución monetaria para mi persona.
No hay obligación alguna ni retribución monetaria por esta publicación.
